Podcasts de historia

Boulton y Paul P.58

Boulton y Paul P.58

Boulton y Paul P.58

El Boulton & Paul P.58 fue la designación otorgada a una serie de diseños para un observador de flotas, producidos en respuesta a la Especificación S.9 / 30.

La especificación requería un observador de flotas de tres asientos, capaz de llevar ruedas o flotadores. Boulton & Paul produjo tres diseños, en dos formas básicas.

Los dos primeros diseños eran biplanos de igual envergadura, con alas de una sola bahía escalonadas. El P.58 usó un motor radial Panther sobrealimentado, el P.58A un motor Rolls-Royce F12 en línea. El piloto estaba ubicado justo detrás del ala, en un lugar elevado que significaba que su cabeza estaba por encima del ala superior. Los otros dos miembros de la tripulación compartían una sola cabina detrás del piloto. El P.58 llevaba una sola ametralladora de disparo delantero fijo y una pistola Lewis montada de forma flexible. Estos dos diseños se produjeron en septiembre de 1930.

El tercer diseño (el P.58B) era un sesquiplano, con un ala inferior de cuerda estrecha y un ala superior más grande. Cuando se usaron con ruedas, se les dio grandes espadas, que luego se reutilizaron en el avión civil P.64. El P.58B se ofreció con el motor Panther o Rolls-Royce.

Al final, ninguno de los diseños producidos para la especificación S.9 / 30 entró en producción. Solo Gloster y Fairey recibieron pedidos de prototipos, y ambos diseños fueron reemplazados por la empresa privada Fairey TSR.1, que se desarrolló en el famoso Fairey Swordfish, que podría operar como observador de flotas o, más famoso, como bombardero torpedo.


Boulton y Paul P.58 - Historia

Caballería / Regimientos blindados
1900-13 | 1914-39 | 1940-63 | 1964-99

Batallones CEF 1914-1920

Regimientos de infantería 1920-2000
1er regimiento de Columbia Británica
1st BC Regt (D. of Conn.'s Own)
Regimiento de Algonquin
Montañeses de Argyll y Sutherland
Infantería ligera Argyll
Black Watch (RHR) de Canadá
BC Regt (D. de los rifles propios de Conn)
Montañeses de Calgary
Regimiento de Calgary
Cameron Highlanders de Ottawa
Regimiento Aerotransportado Canadiense
Regimiento escocés canadiense
Fusileros canadienses (C de L Regt)
Guardias canadienses
Guardias de granaderos canadienses
Montañeses del Cabo Bretón
Regimiento de Carleton y York
Regimiento de Durham
Regimiento de Elgin
Essex escocés
Essex y Kent escocés
Fusileros de Sherbrooke
Fusileros Mont Royal
Fusiliers du St. Laurent
48 montañeses de Canadá
Guardapiés de Gov Gen
Silvicultores de Gray & amp Simcoe
Rifles de halifax
Hastings y el príncipe Eduardo Regt
Fusileros de las tierras altas de Canadá
Infantería Ligera de las Tierras Altas de Canadá
Fusileros irlandeses
Fusileros irlandeses de Can (Vancouver R.)
Regimiento irlandés
Regimiento irlandés de Canadá
Regimiento de Kent
Rifles propios del rey de Canadá
Regimiento superior del lago
Regimiento de Lincoln y Welland
Regimiento leal de Edmonton
Lorne escoceses
Regimiento de Midland
Regimiento de Mississauga
Rangers de New Brunswick
New Brunswick escocés
Montañeses del norte de Nueva Escocia
North Shore (Nuevo Brunswick) Regt
Regimiento North Waterloo
Rifles oxford
Regimiento de Perth
Peterborough Rangers
Montañeses de Pictou
PPCLI
Prince Albert y Battleford Voltrs
Princesa Luisa Fusileros (MG)
Regimiento Prince Rupert
Propio Regimiento de la Princesa de Gales
Los propios Cameron Highlanders de Queen
Rifles propios de la reina de Canadá
Queen's Rangers (1ra. Regt. Am.)
Queen's York Rangers (1ra. A.m. R.)
R giment de la Chaudi re
R giment de Chateauguay
R giment de Levis
R giment de Maisonneuve
R giment de Montmagmy
R giment de Saguenay
R giment de St. Hyacinthe
R giment de Qu bec
Regimiento de fusileros de Regina
Guardabosques de las Montañas Rocosas
Royal 22e Regt
Regimiento Real Canadiense
Montañeses reales de Canadá
Royal Highland Fusiliers de Canadá
Regimiento Real de Canadá
Rifles Royal Regina
Infantería ligera Royal Hamilton
Regimiento Real de Montreal
Regimiento Real de New Brunswick
Regimiento Real de Terranova
Rifles reales de Canadá
Escoceses reales de canadá
Rifles reales de Winnipeg
Infantería ligera de Saskatoon
Fusileros escoceses de Canadá
Montañeses S, D y G
Montañeses de Seaforth de Canadá
Regimiento del sur de Alberta
Regimiento del sur de New Brunswick
Regimiento de Saskatchewan del Sur
Regimiento de Toronto
Regimiento escocés de Toronto
Regimiento de Vancouver
Victoria Rifles de Canadá
Voltigeurs de Quebec
Regimiento de Waterloo
Regimiento de Westminster
Regimiento de Nueva Escocia Occidental
Regimiento del Oeste de Toronto
Granaderos de Winnipeg
Infantería ligera de Winnipeg
York Rangers
Regimiento de Yukon

El caballo de Fort Garry era un regimiento de caballería formado en el ejército canadiense como parte de la milicia. La unidad más tarde se convirtió en armadura, y durante la Guerra Fría se expandió para convertirse brevemente en un regimiento de la Fuerza Regular además de mantener una unidad de reserva.


PREVENCIÓN

La prevención de las neuropatías diabéticas se centra en el control de la glucosa y las modificaciones del estilo de vida. La evidencia disponible se refiere solo a DSPN y CAN, y la mayoría de los ensayos grandes que han evaluado el efecto del control de la glucosa sobre el riesgo de complicaciones han incluido DSPN y CAN como resultados secundarios o como análisis post hoc en lugar de resultados primarios. Además, en algunos de estos ensayos, las medidas de resultado utilizadas para evaluar la neuropatía pueden tener una capacidad limitada para detectar un beneficio, si está presente.

Recomendaciones

Optimice el control de la glucosa lo antes posible para prevenir o retrasar el desarrollo de polineuropatía simétrica distal y neuropatía autonómica cardiovascular en personas con diabetes tipo 1. A

Optimice el control de la glucosa para prevenir o retrasar la progresión de la polineuropatía simétrica distal en personas con diabetes tipo 2. B

Considere un enfoque multifactorial dirigido a la glucemia entre otros factores de riesgo para prevenir la neuropatía autonómica cardiovascular en personas con diabetes tipo 2. C

Control de glucosa

El control mejorado de la glucosa en personas con diabetes tipo 1 reduce drásticamente la incidencia de DSPN (reducción del riesgo relativo del 78%) (17-19). Por el contrario, un mejor control de la glucosa en personas con diabetes tipo 2 reduce moderadamente el riesgo de desarrollar DSPN (reducción del riesgo relativo del 5% al ​​9%) (20,21). En un pequeño ensayo de pacientes japoneses con diabetes tipo 2 temprana, el tratamiento intensivo con insulina se asoció con una mejora en las medidas de DSPN seleccionadas (22), y el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) informó una reducción modesta pero significativa del riesgo de DSPN con la intervención de la glucemia en personas con diabetes tipo 2 después de 5 años de seguimiento (21). Sin embargo, no se observan efectos en otros ensayos grandes (20,23-25). Esta discrepancia resalta las diferencias entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2 y enfatiza el hecho de que muchas personas con diabetes tipo 2 desarrollan DSPN a pesar del control adecuado de la glucosa (20,25). La presencia de múltiples comorbilidades, polifarmacia, hipoglucemia y aumento de peso podría haber atenuado los efectos del control de la glucosa en estos ensayos y contribuido a hallazgos inconsistentes (25). Las estrategias específicas para reducir la glucosa también pueden contribuir a la discrepancia. Por ejemplo, los participantes, en particular los hombres, en el estudio de Investigación de revascularización por angioplastia de derivación en diabetes tipo 2 (BARI 2D) tratados con sensibilizadores de insulina tuvieron una incidencia más baja de DSPN durante 4 años que aquellos tratados con insulina / sulfonilurea (26). Este resultado puede ser el resultado de un menor aumento de peso y menos hipoglucemia (26). Por último, el hecho de que muchos pacientes hayan tenido hiperglucemia asintomática durante muchos años antes del diagnóstico de diabetes tipo 2 también puede explicar el beneficio limitado en estos pacientes.

De manera similar a los hallazgos de DSPN, la evidencia más sólida para la prevención de CAN se informó en la diabetes tipo 1. El control intensivo de glucosa diseñado para lograr una glucemia casi normal redujo el riesgo de CAN incidente durante el Ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT) en un 45% y en un 31% en su estudio de seguimiento, la Epidemiología de intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC) estudio (27). El protocolo de prueba altamente reproducible y sensible, las definiciones sólidas utilizadas para CAN y el gran tamaño de muestra en DCCT / EDIC mejoran la validez de los resultados y respaldan la justificación para implementar y mantener un control estricto de la glucosa lo antes posible en el curso del tipo 1 diabetes. Por el contrario, el control glucémico en la diabetes tipo 2 no ha reducido constantemente el riesgo de CAN (25). Sin embargo, una intervención multifactorial, que incluye un componente de estilo de vida, dirigida a la glucosa y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular redujo el riesgo de CAN en un 60% en personas con diabetes tipo 2 (28).

Modificaciones de estilo de vida

Los mejores modelos hasta la fecha con respecto a los parámetros para una intervención intensiva en el estilo de vida basada en la evidencia provienen del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (29), el Estudio Steno-2 (28), el estudio italiano supervisado en cinta rodante (30) y la Universidad del estudio de diabetes tipo 2 de Utah (31). El último estudio informó recientemente sobre la regeneración de las fibras nerviosas en pacientes con diabetes tipo 2 que participaron en un programa de ejercicio en comparación con la pérdida de fibras nerviosas en aquellos que solo siguieron el estándar de atención. En general, este enfoque se centra en el ejercicio solo (entrenamiento aeróbico y / o de resistencia supervisado) (30,31) o en la modificación de la dieta y el ejercicio combinados. No hay consenso sobre los regímenes dietéticos, y aunque el DPP utilizó una dieta baja en calorías y grasas, otros han defendido una dieta mediterránea que es moderadamente más baja en carbohidratos (45%) y más alta en grasas (35% -40%) , con menos del 10% de grasas saturadas.

Aunque el estudio DPP (32) y el estudio de neuropatía por tolerancia a la glucosa deteriorada (IGTN) (33) informaron los beneficios de las intervenciones en el estilo de vida en las medidas de CAN y DSPN, respectivamente, estos ensayos no incluyeron sujetos con diabetes establecida. Además, en el DPP, los índices de CAN mejoraron con la intervención en el estilo de vida y no cambiaron en los otros brazos (32).

La más común entre las neuropatías diabéticas es la DSPN crónica, que representa aproximadamente el 75% de las neuropatías diabéticas (1,3). Una definición simple de DSPN para la práctica clínica es la presencia de síntomas y / o signos de disfunción del nervio periférico en personas con diabetes después de la exclusión de otras causas.

Los estudios experimentales sugieren una patogenia multifactorial de DSPN (fig. 1), pero las causas siguen siendo desconocidas (34-37). Una visión predominante de la patogenia es que el estrés oxidativo e inflamatorio puede, en el contexto de la disfunción metabólica, dañar las células nerviosas (34-37).

Mecanismos de la neuropatía diabética. Los factores relacionados con la diabetes tipo 1 (amarillo), la diabetes tipo 2 (azul) y ambos (verde) causan daño al ADN, estrés del retículo endoplásmico, disfunción mitocondrial, daño celular y daño irreversible. La importancia relativa de las vías en esta red variará con el tipo de célula, el perfil de la enfermedad y el tiempo. ER, retículo endoplásmico FFA, ácidos grasos libres PI3-K, fosfatidilinositol-3 quinasa RNS, especies de nitrógeno reactivo ROS, especies de oxígeno reactivo. Adaptado y reimpreso de Callaghan et al. (20), con permiso de Elsevier.

Las estimaciones de la incidencia y prevalencia de DSPN varían mucho (25,38-40), pero la evidencia de varias cohortes observacionales grandes (41,42) y el DCCT / EDIC (27,43) sugiere que DSPN ocurre en al menos el 20% de los casos. personas con diabetes tipo 1 después de 20 años de duración de la enfermedad. La DSPN puede estar presente en al menos el 10% -15% de los pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 (44,45), con tasas que aumentan al 50% después de 10 años de duración de la enfermedad (25,26). Las tasas en jóvenes con diabetes tipo 1 y tipo 2 se acercan a las observadas en poblaciones adultas (46). La DSPN se ha asociado con la glucemia (14,33–35), la altura (47) (quizás como un indicador de la longitud del nervio), el tabaquismo (48), la presión arterial, el peso y las medidas de lípidos (49,50).

Existe evidencia emergente de que la DSPN, especialmente el subtipo de neuropatía dolorosa de fibras pequeñas, puede estar presente en el 10-30% de los sujetos con intolerancia a la glucosa, también conocida como prediabetes (5-10) o síndrome metabólico (51).

La DSPN es la causa más importante de ulceración del pie y también es un requisito previo para el desarrollo de la neuroartropatía de Charcot (NC) (52). Se remite al lector a varias otras revisiones que cubren este tema (52,53). La ulceración del pie y la NC se reconocen como complicaciones tardías de la DSPN (52,54). Estas complicaciones tardías impulsan el riesgo de amputación y los costos económicos de la neuropatía diabética y también son predictores de mortalidad.

La DSPN también contribuye de manera importante a las caídas y fracturas (55-57), a través de una disfunción más avanzada de fibras pequeñas y grandes, con pérdida de sensibilidad, propiocepción, discriminación de temperatura y dolor, que en última instancia conducen a inestabilidad, lesiones menores recurrentes, y un mayor riesgo de caídas. Estas lesiones menores recurrentes pueden contribuir aún más a la patogenia de la NC (58).

Detección y diagnóstico

Recomendaciones

Todos los pacientes deben ser evaluados en busca de polineuropatía simétrica distal a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una vez al año a partir de entonces. B

Considere la posibilidad de evaluar a los pacientes con prediabetes que presenten síntomas de neuropatía periférica. B

La evaluación debe incluir un historial cuidadoso y la temperatura o sensación de pinchazo (función de fibra pequeña) y sensación de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz (función de fibra grande). Todos los pacientes deben someterse a una prueba anual de monofilamento de 10 g para evaluar los pies en riesgo de ulceración y amputación. B

Rara vez se necesitan pruebas electrofisiológicas o la derivación a un neurólogo para la detección, excepto en situaciones en las que las características clínicas son atípicas, el diagnóstico no es claro o se sospecha una etiología diferente. Las características atípicas incluyen neuropatía motora mayor que sensorial, inicio rápido o presentación asimétrica. B

Los pacientes con diabetes tipo 1 durante 5 años o más y todos los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados anualmente para DSPN utilizando antecedentes médicos y pruebas clínicas simples. Hasta el 50% de los pacientes pueden experimentar síntomas de DSPN (tabla 2), mientras que el resto son asintomáticos. Es posible que los pacientes no presenten síntomas voluntariamente, pero al preguntarles pueden revelar que están experimentando entumecimiento u otros síntomas positivos de DSPN.

Síntomas y signos de DSPN

Los síntomas varían según la clase de fibras sensoriales involucradas. Los primeros síntomas más comunes son inducidos por la participación de pequeñas fibras e incluyen dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor) (1,4,59,60). El dolor neuropático puede ser el primer síntoma que impulsa a los pacientes a buscar atención médica y está presente en hasta el 25% de las personas con DSPN (61-63). De manera característica, el dolor es ardoroso, lancinante, hormigueante o punzante (similar a una descarga eléctrica) y se presenta con parestesias que se presentan en diversas combinaciones y generalmente empeora por la noche. El dolor neuropático puede ir acompañado de una respuesta exagerada a estímulos dolorosos (hiperalgesia) y dolor provocado por el contacto, por ejemplo, con calcetines, zapatos y ropa de cama (alodinia). El dolor neuropático puede provocar interferencias con las actividades diarias, discapacidad, deterioro psicosocial y reducción de la calidad de vida relacionada con la salud (64–66). La carga económica directa e indirecta asociada con el dolor neuropático es sustancial (67-69).

La participación de fibras grandes puede causar entumecimiento, hormigueo sin dolor y pérdida de la sensación protectora. La pérdida de la sensación protectora indica la presencia de DSPN y es un factor de riesgo de ulceración del pie diabético. Los pacientes también pueden presentar inicialmente un pie insensible e insensible debido a la pérdida de fibras grandes. Los pacientes afirman con frecuencia que sienten que sus pies están envueltos en lana o que caminan con calcetines gruesos. Es la pérdida del “don del dolor” lo que permite a los pacientes con úlceras neuropáticas plantares caminar sobre las lesiones, induciendo cronicidad, frecuentemente complicada por infección (70).

Las siguientes pruebas clínicas pueden usarse para evaluar la función de las fibras pequeñas y grandes de distal a proximal (Tabla 2):

Función de fibra pequeña: sensación de pinchazo y temperatura

Función de fibras grandes: percepción de vibraciones, propiocepción, monofilamento de 10 g y reflejos del tobillo

Se puede utilizar un diapasón de 128 Hz para evaluar la percepción de vibraciones. La evaluación de la percepción del tacto ligero con un monofilamento de 10 g debe incluir la evaluación de la cara dorsal del dedo gordo del pie de forma bilateral, como lo validaron previamente Perkins et al. (71). El monofilamento de 10 g es una herramienta clínica útil principalmente para detectar neuropatía más avanzada e identificar pacientes con mayor riesgo de ulceración y amputación (72).

Las evaluaciones deben seguir el patrón DSPN típico, comenzando distalmente (la cara dorsal del dedo gordo) en ambos lados y moviéndose proximalmente hasta que se identifique un umbral sensorial (72). La combinación de al menos dos exámenes aumentará la sensibilidad y la especificidad de la detección de DSPN, como se demostró en varias cohortes de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, incluidos niños y adolescentes (26,46,73–79).

El diagnóstico de DSPN es principalmente clínico (tabla 2). Una combinación de sintomatología típica y pérdida sensorial distal simétrica o signos típicos en ausencia de síntomas en un paciente con diabetes es altamente sugestiva de DSPN y puede no requerir evaluación adicional o derivación. Como hasta la mitad de los pacientes pueden estar asintomáticos, el diagnóstico solo se puede realizar en el examen o, en algunos casos, cuando el paciente presenta una úlcera indolora en el pie.

Los médicos deben tener en cuenta que la prueba de monofilamento de 10 g incluida para la detección y el diagnóstico anual de DSPN es diferente al diagnóstico del "pie de alto riesgo" de ulceración, una complicación tardía de DSPN que requiere que cuatro sitios (primero, tercero y quinto las cabezas de los metatarsianos y la superficie plantar del dedo gordo distal) en cada pie (80).

Considere excluir la neuropatía con causas distintas a la diabetes (Tabla 3) realizando un historial familiar y de medicación y realizando investigaciones relevantes (p. Ej., Suero B12, ácido fólico, función tiroidea, hemograma completo, panel metabólico e inmunoelectroforesis de proteínas séricas) (81).

Diagnóstico diferencial de neuropatías diabéticas

Rara vez se necesitan pruebas electrofisiológicas o la derivación a un neurólogo para el diagnóstico, excepto en situaciones en las que las características clínicas son atípicas, el diagnóstico no es claro o se sospecha una etiología diferente (2,38,40,80). Las características atípicas que justifican la derivación incluyen neuropatía motora mayor que sensorial, asimetría de síntomas y signos y progresión rápida.

Complicaciones del pie

El examen clínico simple pero completo está diseñado principalmente para identificar a aquellos en riesgo de complicaciones tardías que necesitan educación sobre el autocuidado preventivo del pie y el cuidado podiátrico regular del pie. Recientemente se ha propuesto un examen del pie aún más simple, el “examen del pie diabético de 3 minutos” (82).Esto está destinado no solo a los médicos, sino también a otros profesionales de la salud que pueden tener solo 15 minutos para la revisión anual completa de la diabetes; no requiere equipo y brinda consejos simples sobre educación sobre el autocuidado preventivo del pie.

Gestión

Recomendaciones

El control estricto de la glucosa dirigido a la glucemia casi normal en pacientes con diabetes tipo 1 reduce drásticamente la incidencia de polineuropatía simétrica distal y se recomienda para la prevención de la polineuropatía simétrica distal en la diabetes tipo 1. A

En pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad más avanzada y múltiples factores de riesgo y comorbilidades, el control intensivo de la glucosa por sí solo es moderadamente eficaz para prevenir la polineuropatía simétrica distal y se deben alcanzar objetivos centrados en el paciente. B

Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida para la prevención de la polineuropatía simétrica distal en pacientes con prediabetes / síndrome metabólico y diabetes tipo 2. B

Prevención

Consulte Prevención en la página 136.

Terapias patogenéticas

A pesar de los importantes avances recientes en el esclarecimiento de la patogenia de la neuropatía diabética, sigue habiendo una falta de opciones de tratamiento que se dirijan de manera efectiva a la historia natural de la DSPN (83) o la DSPN inversa una vez establecida. Se han investigado varias farmacoterapias patogénicas (36), pero la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados es muy limitada (81,83,84). Los avances en la modificación de la enfermedad DSPN deben confirmarse con más pruebas sólidas de ensayos clínicos, junto con una mejor comprensión de los mecanismos de acción de tratamientos prometedores (83).

El manejo del dolor

Recomendaciones

Considere la pregabalina o la duloxetina como el enfoque inicial en el tratamiento sintomático del dolor neuropático en la diabetes. A

La gabapentina también se puede utilizar como un enfoque inicial eficaz, teniendo en cuenta el estado socioeconómico de los pacientes, las comorbilidades y las posibles interacciones farmacológicas. B

Aunque no están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., Los antidepresivos tricíclicos también son efectivos para el dolor neuropático en la diabetes, pero deben usarse con precaución dado el mayor riesgo de efectos secundarios graves. B

Dados los altos riesgos de adicción y otras complicaciones, no se recomienda el uso de opioides, incluidos tapentadol o tramadol, como agentes de primera o segunda línea para tratar el dolor asociado con DSPN. mi

No existe evidencia convincente que apoye el control glucémico o el manejo del estilo de vida como terapias para el dolor neuropático en la diabetes o la prediabetes (33,85), lo que deja solo las intervenciones farmacéuticas.

En la actualidad, la pregabalina y la duloxetina han recibido la aprobación reglamentaria para el tratamiento del dolor neuropático en la diabetes por parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), Health Canada y la Agencia Europea de Medicamentos. El opioide, tapentadol, tiene aprobación regulatoria en los EE. UU. Y Canadá, pero la evidencia de su uso es más débil (15).

Una gran base de evidencia respalda el tratamiento farmacológico del dolor neuropático en la neuropatía diabética utilizando otros agentes de diferentes clases, como lo documentan varias guías y revisiones sistemáticas recientes (15,16,20,86,87). Es importante mencionar que solo unos pocos ensayos que se dirigieron al dolor en el dolor neuropático periférico se llevaron a cabo en DSPN solo. Sin embargo, los resultados de los estudios realizados sobre el dolor neuropático periférico no diabético o el dolor neuropático mixto pueden ser aplicables a pacientes con dolor neuropático debido a DSPN.

Aunque existen amplios acuerdos generales entre las recomendaciones, existen algunas inconsistencias que son, en parte, una consecuencia de si las guías son específicas para DSPN doloroso o si abordan el dolor neuropático debido a todas las causas (15,16,20,86, 87).

A continuación, resumimos la evidencia disponible sobre los agentes más efectivos para el dolor por DSPN, comenzando con los medicamentos aprobados actualmente y continuando con los otros agentes según el mecanismo de acción y la fuerza de la evidencia. Los niveles de evidencia se asignan en función de la solidez de la evidencia clínica publicada sobre la eficacia y seguridad de los agentes para el tratamiento del dolor por DSPN, lo que debe considerarse en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, se debe considerar un cierto grado de sesgo de publicación, dado que muchos ensayos negativos pueden no haber sido publicados (15).

En la Tabla 4 se presenta información adicional sobre la titulación de la dosis, los efectos adversos, el número necesario a tratar y la seguridad.

Tratamiento para el dolor asociado con DSPN (15,16,20,86,87)

Medicamentos aprobados

La pregabalina y la duloxetina han recibido la aprobación reglamentaria para el tratamiento del dolor neuropático en la diabetes en EE. UU., Europa y Canadá.

Pregabalina, un ligando de la subunidad α2-δ del canal de calcio, es un tratamiento eficaz para el dolor neuropático asociado con DSPN. Es el fármaco más estudiado con diferencia en DSPN, y la mayoría de los estudios son positivos con respecto a la proporción de respondedores con al menos un 30% -50% de mejoría en el dolor (15,86,88-94). También hay alguna evidencia que sugiere una respuesta a la dosis, con un efecto más débil con 300 frente a 600 mg / día (88). Sin embargo, no todos los ensayos con pregabalina han sido positivos (15,86,95,96), especialmente cuando se tratan pacientes refractarios avanzados (93). La pregabalina, a diferencia de la gabapentina (ver más abajo), tiene una absorción lineal proporcional a la dosis en el rango de dosis terapéuticas (150-600 mg / día) (88). Además, la pregabalina tiene un inicio de acción más rápido y un rango de dosificación más limitado que requiere una titulación mínima. Los efectos adversos pueden ser más graves en pacientes de edad avanzada (97) y pueden atenuarse con dosis iniciales más bajas y una titulación más gradual.

Duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Las dosis de 60 y 120 mg / día mostraron eficacia en el tratamiento del dolor asociado con DSPN en ensayos aleatorizados multicéntricos, aunque algunos de ellos tuvieron una tasa de abandono bastante alta (15,86,94,96,98–101). También se sugirió que la duloxetina induce una mejora en la calidad de vida relacionada con la neuropatía (100). En estudios a más largo plazo, se informó un pequeño aumento de A1C en personas con diabetes tratadas con duloxetina en comparación con placebo (102). Los eventos adversos pueden volver a ser más graves en las personas mayores, pero pueden atenuarse con dosis más bajas y titulaciones progresivas de duloxetina.

Lanzamiento extendido de Tapentadol es un nuevo analgésico opioide de acción central que ejerce sus efectos analgésicos mediante el agonismo del receptor opioide μ y la inhibición de la recaptación de noradrenalina. El tapentadol de liberación prolongada fue aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor neuropático asociado con la diabetes según los datos de dos ensayos de fase 3 multicéntricos aleatorizados controlados con placebo y de abstinencia (103,104). Sin embargo, ambos utilizaron un diseño enriquecido y, por lo tanto, no son generalizables, y una revisión sistemática reciente y un metanálisis de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor del Grupo de Interés Especial sobre el Dolor Neuropático (NeuPSIG) encontró evidencia de la efectividad del tapentadol para reducir dolor neuropático no concluyente (15). Por lo tanto, dado el alto riesgo de adicción y los problemas de seguridad en comparación con la reducción relativamente modesta del dolor, no se recomienda el uso de tapentadol de liberación prolongada como tratamiento de primera o segunda línea.

Anticonvulsivos

Gabapentina, como la pregabalina, también se une a la subunidad α2-δ del canal de calcio y ha demostrado eficacia en varios ensayos clínicos para tratar el dolor asociado con DSPN (15,86,96,105-111). Sin embargo, no todos los estudios de DSPN dolorosos, algunos de los cuales no están publicados, han sido positivos (15,107).

Dado su perfil farmacocinético, la gabapentina requiere una titulación gradual y, por lo general, se necesitan dosis de hasta 1.800–3.600 mg para que sea clínicamente eficaz (96,105–107). Los efectos adversos pueden ser más graves en pacientes de edad avanzada (97).

Inhibidores de la recaptación de monoaminas

Los inhibidores de la recaptación de monoaminas (antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina) aumentan los niveles de monoaminas sinápticas e influyen directamente en la actividad de las neuronas descendentes.

Amitriptilina, aunque no está aprobado por la FDA, es el más utilizado de los agentes tricíclicos. Muchas pautas anteriores recomiendan la medicación como tratamiento de primera línea según unos pocos ensayos clínicos aleatorios, ciegos y controlados con placebo que informaron una mejoría significativa en el dolor neuropático (110,112-116). La eficacia pareció no estar relacionada con el efecto antidepresivo (112). Una revisión Cochrane reciente cuestionó la calidad de la evidencia sobre la amitriptilina al plantear preocupaciones por el sesgo dado el pequeño tamaño de la muestra en la mayoría y concluyó que, de hecho, no hay evidencia clara de un efecto beneficioso de la amitriptilina en el dolor por DSPN, especialmente cuando se compara con el espectro de efectos secundarios. efectos (117). Sin embargo, tampoco hubo buena evidencia de una falta de efecto (117).

Las aminas secundarias, nortriptilina y desipramina, tienen un perfil de efectos secundarios menos molesto que las aminas terciarias, amitriptilina y imipramina, aunque se realizaron menos ensayos controlados aleatorios con estos agentes, y el potencial de sesgo fue alto dado el tamaño pequeño (113,118-123). Es preferible el uso de estos agentes, sobre todo en pacientes de edad avanzada y propensos a sufrir efectos secundarios (113,118-121).

Varios estudios han sugerido que existe un mayor riesgo de isquemia miocárdica y arritmogénesis asociada con los agentes tricíclicos (124,125). Debido a la preocupación de una posible cardiotoxicidad, los antidepresivos tricíclicos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca conocida o sospechada.

Venlafaxina, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina, en dosis entre 150 y 225 mg / día ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la DSPN dolorosa (126,127). Tanto la venlafaxina como la duloxetina (ver arriba) inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina sin los efectos secundarios muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos que acompañan al uso de los agentes tricíclicos (98-100,102). Sin embargo, el nivel de evidencia para la reducción del dolor asociado con DSPN es mayor con duloxetina (ver arriba). La venlafaxina puede reducir el umbral de convulsiones y se recomienda una reducción gradual para evitar la aparición de eventos adversos tras la interrupción (126,127).

Analgésicos opioides y opioides atípicos

Tramadol es un analgésico de acción central con alivio del dolor mediado por una débil actividad agonista del receptor opioide μ e inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina (128,129). Es un agente eficaz en el tratamiento de la neuropatía periférica diabética dolorosa en comparación con el placebo, como lo demuestran dos grandes ensayos multicéntricos (129,130), y parece tener efectos a largo plazo (131). Aunque el tramadol tiene un menor potencial de abuso en comparación con otros opioides, dadas estas preocupaciones de seguridad, no se recomienda su uso como agente de primera o segunda línea.

Oxicodona de liberación controlada mejoraron las puntuaciones de dolor en dos ensayos de un solo centro en pacientes con neuropatía diabética dolorosa, uno de los cuales tenía un tamaño de muestra pequeño (132,133). Puede proporcionar analgesia adicional para pacientes en tratamiento con ligando α2-δ (134). Como ocurre con todos los opioides, no se recomienda su uso como agente de primera, segunda o tercera línea.

Advertencias sobre todos los opioides

A pesar de la eficacia demostrada de los opioides en el tratamiento del dolor neuropático (15,132,134,135), existe un alto riesgo de adicción, abuso, sedación y otras complicaciones y problemas psicosociales incluso con el uso de opioides a corto plazo. Por estas razones, los opioides no se recomiendan en el tratamiento de la DSPN dolorosa antes del fracaso de otros agentes que no tienen estas preocupaciones asociadas (136-138).

Aunque es posible que se requiera una terapia adicional con opioides fuertes en algunos pacientes que no responden a todas las demás combinaciones, se recomienda la derivación a clínicas especializadas en dolor en estos casos para evitar riesgos.

Consideraciones adicionales para el manejo del dolor

La terapia combinada, incluidas las combinaciones con opioides, puede proporcionar un tratamiento eficaz para el dolor neuropático diabético en dosis más bajas (94,139). Un enfoque detallado para el manejo del dolor está ampliamente cubierto en otra literatura (15,109), y en la figura 2 se muestra un algoritmo simple para uso en la práctica clínica.

Algoritmo para el manejo del paciente con dolor por DSPN. EA, eventos adversos. * La pregabalina está aprobada por la FDA para la DSPN dolorosa, mientras que la gabapentina no lo está. Perfil farmacocinético, espectro de EA, interacciones farmacológicas, comorbilidades y costos a considerar en la selección del agente de elección. **La duloxetina está aprobada por la FDA para la DSPN dolorosa, mientras que la venlafaxina no. Perfil farmacocinético, espectro de EA, interacciones farmacológicas, comorbilidades y costos a considerar en la selección del agente de elección. #Ninguno está aprobado por la FDA para DSPN doloroso. Es necesario considerar el espectro de EA, las interacciones farmacológicas y las comorbilidades si se seleccionan estos agentes.

Tratamiento de las complicaciones del pie

El tratamiento detallado de la ulceración del pie y la NC está más allá del alcance de esta declaración, y se remite al lector a una revisión relevante (54). Una descarga eficaz que evita que los pacientes con úlceras neuropáticas plantares caminen sobre las lesiones es la clave para un manejo exitoso (52,54). La descarga, generalmente con yeso, un seguimiento cuidadoso y las investigaciones repetidas también son componentes clave para el manejo de la NC (52,54). La educación continua y el seguimiento podológico regular pueden reducir la incidencia de complicaciones del pie en aquellos que se encuentran en "alto riesgo". La intervención temprana para lesiones del pie y NC o sospecha de NC puede retrasar o revertir la progresión.

Prevención de caídas

Recomendación

Se pueden considerar pruebas que evalúan la marcha y el equilibrio en personas con polineuropatía simétrica distal para evaluar el riesgo de caídas. mi

DSPN también puede comprometer el equilibrio en las actividades diarias (58). Por ejemplo, la pérdida progresiva de la propiocepción (disminución de la sensibilidad) y la debilidad posterior, superpuesta a las deficiencias funcionales relacionadas con la edad, provocan un desequilibrio e inestabilidad en la marcha, con una mayor probabilidad de caída (55,58). Una disminución de la función cognitiva, la polifarmacia y el dolor neuropático pueden contribuir aún más. Además, el tratamiento del dolor neuropático a menudo requiere dosis y combinaciones de fármacos que pueden aumentar aún más el riesgo de caídas debido al deterioro cognitivo, somnolencia, mareos, visión borrosa y alteraciones de la marcha (97,109). Los pacientes mayores son los más susceptibles (97,109). Por lo tanto, las pruebas que evalúan la marcha y el equilibrio pueden considerarse en la práctica clínica para evaluar el riesgo de caídas en pacientes en riesgo (55,58).

Factores psicosociales

Recomendaciones

Considere el tratamiento con duloxetina, pregabalina y gabapentina para mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor neuropático. C

Evaluar los efectos de la polineuropatía simétrica distal sobre la calidad de vida para mejorar la adherencia y la respuesta al tratamiento del dolor neuropático. mi

La evaluación de los efectos de la DSPN en la calidad de vida de un paciente está surgiendo como un componente de la atención al paciente y puede desempeñar un papel importante en la adherencia y la respuesta a las terapias en pacientes con dolor neuropático (140). Algunos estudios informan una mejora en la calidad de vida en personas con DSPN doloroso tratadas con duloxetina (100), pregabalina (141) y gabapentina (106,142). Un estudio longitudinal ha demostrado que DSPN es un factor de riesgo para la depresión y el síntoma más fuerte asociado con la depresión fue la inestabilidad. El dolor con DSPN también puede dar lugar a síntomas de ansiedad (143). Dos herramientas de investigación que se pueden utilizar para evaluar la calidad de vida que son específicas de la neuropatía son la Neuro-QoL (Calidad de vida en los trastornos neurológicos) (144) y QOL-DN. (Norfolk Quality of Life-Diabetic Neurothy) (145).


Sky Views: cómo la muerte de John Smith cambió el curso de la historia británica

El nombre John Smith no significa mucho para nadie menor de 40 años. Lo sé, lo he probado con amigos y familiares. Algún tipo de cerveza, el nombre de un hombre británico estereotipado son las mejores conjeturas.

Sin embargo, cuando el John Smith en el que estoy pensando murió repentinamente hace 25 años este mes, el Daily Mirror salpicó el titular El mejor primer ministro que nunca tuvimos en la portada con 17 páginas dedicadas a él en una edición especial de homenaje.

Los otros periódicos nacionales no fueron muy diferentes.

John Smith merece ser recordado. No solo por sus logros políticos, o porque fue admirado y querido a través de las divisiones políticas de Westminster y Edimburgo. Pero porque su muerte a la edad de 55 años el 12 de mayo de 1994 cambió todas nuestras vidas hoy.

Si John Smith hubiera vivido como líder del Partido Laborista y luego hubiera sido elegido primer ministro, supongo que el Reino Unido estaría en circunstancias muy diferentes de donde se encuentra hoy.

Hay pocas dudas de que John Smith habría llegado al número 10. En mayo de 1994, el laborismo estaba más de 20 puntos por delante de los conservadores en las encuestas de opinión. Apenas unos meses después de la sorpresiva victoria de los conservadores en las elecciones generales de 1992, la libra se salió del Mecanismo de Tipo de Cambio Europeo el Miércoles Negro.

El gobierno de John Major perdió su reputación de gestión económica en segundos cuando las tasas de interés subieron. Mientras tanto, los parlamentarios conservadores se sumergieron en una feroz batalla en su guerra civil europea que aún hoy continúa.

En 1995, Major forzó una votación sobre su propio liderazgo en un esfuerzo por ejercer el control de su propio partido, incluidos los que llamó "bastardos" en su gabinete. En 1997, el sucesor de John Smith como líder laborista, Tony Blair, logró la primera de tres victorias sucesivas y aplastantes en las elecciones generales laboristas.

Algunas cosas en política no cambian mucho. Este fin de semana, el primer ministro ha estado hablando en la Conferencia del Partido Conservador de Escocia. Estaba cubriendo otra conferencia del Partido Conservador Escocés, en Inverness, cuando me llegó la noticia del ataque al corazón del líder de la oposición.

Ian Lang, el secretario escocés, detuvo inmediatamente los procedimientos y parecía a punto de llorar cuando rindió homenaje a John Smith. Casi todos los asistentes parecían profundamente molestos, incluidos periodistas duros como Andrew Neil y el fallecido Donald MacCormick de Newsnight.

El Sr. Smith era un compañero escocés, por supuesto, bien conocido por todos ellos, pero las emociones encendidas en Inverness pronto se expresaron en todo el espectro político en Westminster también.

Cuando esa conferencia conservadora se reanudó al día siguiente, John Major lo llamó "un oponente talentoso y honorable, sin duda & # 8230, pero un socio en esa misión que es fundamental para la política. La búsqueda para construir una democracia más fuerte, un país mejor y una vida más rica para todos."

A Smith le encantaba hablar de política, como comentó su amigo Donald Dewar en su funeral: "Podría iniciar una fiesta en una habitación vacía".

Como reportero, tenía motivos personales para estar agradecido por su amistosa charlatanería. Más de una vez me avisó de historias que se estaban publicando en otros lugares. No carecía de autoestima.

Frente a mí, una vez le arrancó una tira a un corresponsal de la BBC por llamar siempre a John Major "primer ministro" y a él simplemente "Sr. Smith".Hay un retrato poco halagador de él como "Malcolm" en la obra Absence Of War de David Hare, inspirada en la derrota de Neil Kinnock en 1992.

En esa verdadera campaña electoral general, el Sr. Smith, el canciller en la sombra, desafió a su líder y presentó con bastante pomposidad un "presupuesto en la sombra" proponiendo aumentos de impuestos significativos para los que ganan más. Esto funcionó mal con los votantes indecisos de la clase media, especialmente en el sur de Inglaterra. Algunos todavía lo culpan por la derrota laborista ese año.

Pero el mordaz ingenio de John Smith en los Comunes como portavoz de la oposición animó a dos ministros conservadores, Leon Brittan y Nigel Lawson, a renunciar. Era el candidato obvio para suceder a Kinnock como líder.

Le gustaba formar parte de una iglesia amplia. Aunque había sido un rebelde laborista, junto con Roy Jenkins y David Owen, y votó para llevar al Reino Unido a la Comunidad Europea, no renunció con ellos para formar el nuevo SDP, explicando que, a diferencia de ellos, se sentía "cómodo con los sindicatos". "y su influencia en el partido (aunque logró introducir la OMOV, un miembro un voto, por la democracia interna del partido).

Ken Livingstone me dijo que "a diferencia de Blair, John Smith siempre solía hablarme". En su artículo ¿Y si John Smith hubiera vivido ?, el periodista Francis Beckett incluso especula que Livingstone podría haber sido el próximo líder laborista, después de servir en el gabinete de Smith.

Entonces, ¿en qué habrían sido diferentes las cosas? Tony Blair no se habría convertido en líder del partido e incluso podría haber dejado la política, ya que se sabía que tanto él como su amigo, Gordon Brown, estaban hartos de la lentitud de la modernización del partido bajo el gobierno de Smith.

Mi conjetura es que, a la larga, el laborismo del Sr. Smith habría tenido menos atractivo para el terreno central. Lo más probable es que esto hubiera significado que el partido no hubiera permanecido en el poder tanto tiempo, quizás perdiendo esa tercera elección general.

Sin embargo, Smith todavía habría sido primer ministro el 11 de septiembre. Como casi todos los aliados de Estados Unidos, habría enviado tropas británicas al ataque contra Al Qaeda en Afganistán.

Pero no habría tenido bromances sucesivos con los presidentes Bill Clinton y George W. Bush. Tampoco habría desarrollado una política de intervencionismo liberal. Lo más probable es que se hubiera apegado más a sus socios europeos, como Francia y Alemania, y al estado de ánimo de su propio partido, y hubiera mantenido al Reino Unido fuera de la invasión de Irak.

Dudo que el señor Smith hubiera dado la misma prioridad que el señor Blair a la búsqueda de la paz en Irlanda del Norte; el sectarismo abundaba en su circunscripción en Escocia. Pero habría estado más atento a la devolución a Escocia, que fue su cerebro, aunque como un unionista acérrimo.

Después de dos mandatos del primer ministro John Smith, Gran Bretaña se habría arraigado mucho más profundamente en la Unión Europea, para la furia resignada de la oposición liderada por los conservadores.

Te guste esta historia contrafactual o no, si John Smith hubiera vivido, las cosas se verían muy diferentes por aquí. Vale la pena recordar el nombre: John Smith.


Boulton y Paul P.58 - Historia

Fecha:13-MAYO-1940
Tiempo:06:50 LT
Escribe:Boulton Paul Defiant Mk I
Operador propietario:264 (Presidencia de Madrás) Escuadrón Royal Air Force (264 (Presidencia de Madrás) Escuadrón RAF)
Registro: L6958
MSN: PS-G
Muertes:Muertes: 1 / Ocupantes: 2
Daños de aeronaves: Cancelado (dañado sin posibilidad de reparación)
Localización:Gat van de Kampen, Petrusplaat, Drimmelen, Noord-Brabant - Países Bajos
Fase: Combate
Naturaleza:Militar
Aeropuerto de salida:RAF Martlesham Heath, Ipswich, Suffolk
Narrativa:
Boulton Paul Defiant Mk I L6958 (PS-G) de 264 (Presidencia de Madras) Sqn RAF: Despegó a las 04.15 hrs de RAF Martlesham Heath, Ipswich, Suffolk junto con otros 5 Boulton Paul Defiant junto con 6 Spitfires del Escuadrón 66. El objetivo era patrullar la costa holandesa entre Ijmuiden y Den Haag para atacar el transporte de tropas alemanas.

Derribado por Bf 109 de 5. Staffel de Jagdgeschwader 26

Piloto: El oficial piloto Samuel Richard Thomas sobrevivió, evadió la captura. Con la ayuda de civiles y soldados holandeses, se dirigió a La Haya, donde un destructor británico se lo llevó y aterrizó en Dover.
Aire / Artillero: L.A.C. John Stuart Mee Bromley 521432 R.A.F. 24 años desaparecidos en acción se presumen muertos. Cuerpo no encontrado / no recuperado. Hijo de Frederick Mee Bromley y Constance Bromley, de Liverpool. Conmemorado en el panel conmemorativo 22 de Runnymede

Publicar guión:
En julio de 1994, un grupo de turistas holandeses tropezó con los restos de un avión en las aguas de un arroyo llamado "Gat van de Kampen", al sur de la isla de Petrusplaat, en los humedales de Biesbosch. El grupo advirtió a la Policía del Agua en Drimmelen, quien a su vez notificó a la Marechaussee (Policía Militar Holandesa), al Explosieven-Opruimingsdienst (Servicio de Eliminación de Artillería del Ejército Holandés) y a un equipo de buceo de la Fuerza Aérea Holandesa. Inicialmente se pensó que el avión era un huracán, pero una investigación posterior realizada por un equipo de la Fuerza Aérea Holandesa Bergingsdienst (Servicio de Recuperación) dirigido por Kapitein John van de Berg confirmó que en realidad era un Defiant y la investigación posterior demostró que era L6958. el avión de Thomas y Bromley.

El motor y otros elementos de la aeronave se recuperaron posteriormente y se exhibieron en el Museo Biesbosch en Werkendam, el piloto del Defiant L6958. El P / O Samuel R Thomas participó más tarde en la Batalla de Gran Bretaña. El 5 de septiembre de 1943, el P / O Thomas, ahora líder de escuadrón con el 3 escuadrón, fue derribado en el Typhoon JP585 en una salida de 'Roadstead'. Bajó al norte de Sluis, Holanda y pudo disparar el avión antes de ser hecho prisionero. Pasó algún tiempo en Stalag Luft III.

Thomas permaneció en la RAF de posguerra, pero los detalles de su servicio se desconocen actualmente. Estaba sirviendo en RAF Kenley cuando murió en el Hospital RAF, Uxbridge, el 3 de septiembre de 1962, presumiblemente por causas naturales. Está enterrado en el cementerio de Hillingdon.

En cuanto al Jefe de Aeronave JSM Bromley, se informa que se encontraron algunos restos humanos en los restos del Defiant L6958 en 1994. Sin embargo, aunque, a través de pruebas circunstanciales, deberían ser los de LAC Bromley, no se pudo probar de manera concluyente que fuera el caso, y, por tanto, permanece desaparecido, con los restos descubiertos sin identificar.


Boulton y Paul P.58 - Historia

"VENDO AQUÍ, SEÑOR, LO QUE TODO EL MUNDO DESEA TENER - PODER"

Esta es la versión de esta charla preparada para la Reunión de la Sección de ASME Norte de Texas, UT Arlington, Texas, 7:00 PM, 18 de febrero de 1999

por John H. Lienhard
Departamento de Ingeniería Mecánica
Universidad de Houston
Houston, TX 77204-4792
[email protected]

Matthew Boulton pronunció su notable doble sentido al biógrafo de Johnson, Boswell, cuando Boswell visitó las obras de Boulton-Watt en 1776:

Vendo aquí, señor, lo que todo el mundo desea tener: PODER.

Eso dice mucho sobre el pensamiento inglés en vísperas de la Revolución Industrial. Porque el poder (en ambos sentidos) se estaba transformando en Inglaterra.

Y lo que aprendemos de ese período es que los ingenieros somos los principales agentes de cambio, en cualquier sociedad. El final del siglo XVIII fue una época en la que los ingenieros adoptaron ese papel. Fue un momento en que los ingenieros entraron y asumieron la responsabilidad de poner el mundo patas arriba.

Boulton y Watt comenzaron a fabricar motores mucho después de que Thomas Savery hiciera su primera bomba de vapor en 1698. El caballo de batalla de vapor del siglo XVIII no era ni el motor de Savery ni el de Watt. Era el motor que Thomas Newcomen construyó en 1711. El motor de Newcomen tenía un dispositivo de toma de fuerza para que se pudiera aplicar a diferentes trabajos. Cuando Watt presentó su primera patente de motor en 1769, se habían construido casi 600 motores Newcomen. Llevaban mucho tiempo drenando minas y reemplazando otros trabajadores.

Pero la patente del condensador externo de Watt duplicó inmediatamente la eficiencia del motor de vapor. En 1784, los motores de Watt eran cuatro veces más eficientes que los viejos motores de Newcomen. Los primeros motores Watt solo producían alrededor de 6 caballos de fuerza. Pero, en menos de 20 años, había construido motores que entregaban hasta 190 caballos de fuerza.

Los viejos motores Newcomen eran enormes, con cilindros de dos a diez pies de diámetro. Formaron estructuras de dos pisos. Los motores de Watt todavía tenían cilindros de 1 & # 189 a 5 pies de diámetro y, por buenos que fueran, no eran de ninguna manera la base de la producción inglesa en 1800. Para entonces, solo se habían fabricado 2000 motores de vapor ingleses, y menos de 500 de eran nuevos motores Watt. Durante el siglo XVIII, la mayor parte de la energía provenía todavía de ruedas hidráulicas y molinos de viento.

Pero estaban sucediendo dos cosas: Steam estaba asumiendo esas tareas especializadas que eran absolutamente esenciales para que se llevara a cabo la Revolución Industrial, como bombear agua de las minas. Y el vapor se estaba posicionando para alimentar el De Verdad industrias pesadas que cambiarían tanto 19-la vida del siglo.

Para 1800, la capacidad total instalada de todas las máquinas de vapor jamás construidas era aproximadamente la misma que la de uno de nuestros grandes motores diesel estacionarios en la actualidad. La mayor parte de la campiña inglesa seguía siendo el mundo bucólico sobre el que escribía Oliver Goldsmith.

En 1827, 58 años después de la patente de Watt, el reverendo Dionysius Lardner hizo un balance de las cosas en su manual, El MOTOR DE VAPOR explicado e ilustrado familiarmente. Incluye de todo, desde la historia de las máquinas de vapor hasta las reglas para los inversores ferroviarios. Déjame leerte algo de Lardner:

En un informe [reciente] se anunció que una máquina de vapor. en Cornualles, había recaudado 125 millones de libras, 1 pie de altura, con un celemín de carbones. . La gran pirámide de Egipto [pesa 13 mil millones] libras. Construirlo costó la mano de obra de 100.000 hombres durante 20 años. [Hoy podría] plantearse. por la combustión de 479 toneladas de carbón.

Esas reservas hacen poco hoy para satisfacer las necesidades energéticas de Inglaterra. Pero Lardner aún no ha terminado. Prosigue:

Lardner ciertamente subestimó nuestro apetito. Pero, supongo, tenía razón al percibir el hecho aterrador de que el ingenio humano hará más de lo que nos atrevemos a soñar para seguir satisfaciendo nuestros deseos frívolos así como nuestras necesidades reales.

La crisis energética que Lardner se encogió de hombros tan fácilmente en 1827 había sido aguda en 1698. Los mineros habían sacado el carbón, hasta el nivel freático. Sin fuentes de energía eficaces para impulsar las bombas de achique, estaban atascados.

Thomas Savery señaló el camino con su extraña bomba de vapor en 1698. Parecían dos enormes botellas de vino, una al lado de la otra. Alternativamente, llenó cada uno con vapor de alta presión, expulsando agua hacia afuera y hacia arriba por una tubería de suministro. Luego condensó el vapor, succionando agua de un sumidero debajo. Y repitió el proceso.

El aristócrata Savery llamó a su máquina el "Amigo del minero", pero era un amigo traicionero. Aquellos grandes frascos estaban hechos de cobre soldado unido con bandas de acero. Esa no era una tecnología para mantener el vapor a 100 libras por pulgada cuadrada. A veces, los frascos estallaban.

Luego, un herrero de Devon, Thomas Newcomen, resolvió los problemas de un nuevo sistema de energía a vapor en 1711. Construyó un cilindro grande con un pistón, llenó el cilindro con vapor a presión atmosférica y luego lo roció con agua fría. El vapor se condensó, formó un vacío y succionó el pistón hacia abajo en su carrera de trabajo.

A diferencia de Savery, no necesitaba una tecnología de contención de presión que aún no existía. Newcomen finalmente nos brindó medios prácticos y efectivos para obtener esas enormes e inaccesibles reservas de carbón, esas reservas que llenaron de confianza a Lardner un siglo después.

A fines de la década de 1700, la enorme versión Cornish Pump de viga móvil del motor de Newcomen estaba en todas las regiones mineras del suroeste de Inglaterra. Alrededor de 1800, Erasmus Darwin (médico, poeta y amigo de James Watt) escribió sobre uno:

La bomba de Cornualles, simple y robusta, siguió la minería hacia el oeste estadounidense. Una vieja foto de la década de 1890 muestra una en Tombstone, Arizona, con su gran viga de hierro, de tres pisos de altura, clavando una varilla en la tierra, impulsando etapa tras etapa bombas a cientos de pies por debajo. Hace solo un siglo, estaba vaciando toneladas de agua por minuto. Pero esa maquina era una tecnologia desde antes de 1769. Estaba congelado en el tiempo.

Y así, las nuevas máquinas de vapor eclipsaron la energía eólica y hidráulica. Los teóricos europeos habían escrito la teoría de la turbina de agua, pero esa teoría no dio sus frutos hasta las décadas de 1820 y 1930, cuando Francia finalmente nos dio la moderna turbina de agua para producir energía.

Pero eso era Francia cuando comenzó a ponerse de nuevo bajo sus pies. Desde la década de 1780 hasta
Napoleón se hundió en Waterloo, Francia había puesto casi 30 años de su energía en la lucha. La revolución, luego la guerra, le había costado muy caro. Sus caminos, puentes y marina mercante estaban en ruinas. Había hecho poco para mantenerse al día con la Revolución Industrial Inglesa. Su economía estaba estancada. Ahora, cuando el humo se disipó, la extensión de la daño también quedó claro.

Así que conozca a un joven ingeniero naval francés, Charles Dupin, que vio la oportunidad de hacer algo bien a su país y su carrera. Decidió ir a Inglaterra para estudiar sus secretos. Había pocas novedades en eso. Francia había estado espiando a Inglaterra incluso antes de la Revolución Industrial. En 1786, un observador francés había señalado que los trabajadores ingleses eran,

Por supuesto, pensar así había condenado a Francia a un papel de acompañante en primer lugar. Ahora no tenía elección. Si Francia iba a empezar de nuevo, tendría que empezar en Inglaterra.

Charles Dupin era de clase alta, con una formación típica francesa en matemáticas y física. No había aprendido casi nada de uso práctico. Difícilmente era pariente de los "tomadores de riesgos pendencieros" que habían construido la grandeza industrial inglesa. Pero no fue estúpido.

En 1816, Dupin emprendió su primera incursión para recopilar información en Inglaterra. Captas la arrogancia de un joven en sus informes. Se burla de los ingleses cuando puede. Pero también ve un poderoso don para la observación. Habla de dragas de vapor y obras portuarias. Escribe sobre nuevos procesos. Lo más importante es que ve el colapso de la separación de clases. Ve a Inglaterra educando a su clase trabajadora.

Al final, Dupin regresó a Francia para reclamar la ventaja política que había obtenido con sus visitas. Pero ahora, como miembro de la Cámara de Diputados, no olvidó lo que había aprendido. Dupin se convirtió en un campeón de la educación práctica. Estableció la educación gratuita para los trabajadores. Luchó incansablemente por la reforma industrial. Se convirtió en un importante agente de la recuperación industrial de Francia en el siglo XIX.

Otro joven aristócrata francés también estaba tratando de llevar Francia al siglo XIX. Era Francisco Arago. Nacido en vísperas de la Revolución Francesa, Arago se formó en la Escuela Politécnica, el gran grupo de expertos académicos de Napoleón. Cuando solo tenía 23 años, la escuela lo nombró profesor de matemáticas. Realizó trabajos básicos en óptica y electricidad. Ayudó a demostrar que la luz se mueve en ondas. Midió la velocidad del sonido en el hielo. Trabajó en la polarización de la luz. Su trabajo eléctrico se anticipó a Faraday.

Pero Arago miró más allá de toda esa ciencia hacia su uso. Su trabajo sobre la electricidad encontró uso en los sistemas telegráficos. Participó en el estudio de explosiones de calderas de vapor.

A los 40 años se dedicó a la política. Su brío y carisma ganaron causas liberales, como abolir la esclavitud en las colonias francesas y mejorar las condiciones de los marineros. Luego, en 1834, Arago ascendió para dirigirse a la Academia de Ciencias de Francia. Estaba a punto de asumir otra causa radical. Esta conferencia era una para la que la Academia Francesa no estaba preparada. Se trataba de James Watt.

Comenzó recordando a dos pensadores franceses que tuvieron la idea de una máquina de vapor. Pero, dijo, fue necesario que los ingleses pusieran carne y sangre en esa idea. Habían construido los motores reales, y la única ciencia que les ayudó fue la ciencia de sus propias observaciones astutas. Y, agregó, esos motores mejoraron la vida de los pobres.

Con eso había ido demasiado lejos. Los intelectuales franceses prefirieron ver las máquinas inglesas como bárbaras. Arago enfrentó un grito airado. Poco después, escribió un segundo artículo para defenderse. Lo tituló "Sobre la maquinaria considerada en relación con la prosperidad de las clases trabajadoras". Dice cosas que la mayoría de nosotros damos por sentado: las máquinas no roban trabajos, los crean. Las máquinas hacen que los productos sean asequibles para los pobres. Etcétera.

Arago celebró el impulso humanitario que impulsó a personas como Watt en primer lugar. Watt realmente había creado máquinas en interés de la gente común, de la cual él era uno.

Ahora, observe cómo me he alejado de la potencia mecánica lado del doble sentido de Boswell en el poder politico lado. Los dos están ciertamente relacionados.

Y si los medios para la producción de energía a gran escala fueron una cosa que surgió del siglo XVIII, los medios para controlar el poder fueron otra. Quizás el más dramático
elemento en el motor de Watt era su gobernador flyball.

El gobernador de Watt fue un excelente ejemplo de control de retroalimentación. Los controladores de retroalimentación, mecanismos que detectan una discrepancia y la corrigen, están absolutamente disparados en nuestro mundo de hoy. Pasamos casi una hora de cualquier día sin usar dispositivos de retroalimentación: válvulas de flotador en nuestros inodoros, termostatos en nuestras habitaciones, válvulas de control de presión y electrónica de carburación en nuestros automóviles.

Esta parte notable y omnipresente de nuestra vida no existía en 1700. Sin embargo, la retroalimentación había hecho su primera aparición 2000 años antes en el norte de África helenístico, en esa asombrosa era de invención y experimentación.

Euclides y Arquímedes trabajaron en Alejandría. También lo hicieron ingenieros como Philon, Ktsebios y Heron. Esos ingenieros eran artistas que trabajaban para mecenas adineradas. Su trabajo fue un juego intelectual. Lo usaban para deslumbrar y entretener.

Por ejemplo, vamos a un banquete en, digamos, 100 a. C. Un cuenco de vino se encuentra en una mesa central con un grifo encima. Los invitados mojamos el vino del cuenco. A medida que baja el nivel, el vino comienza a fluir mágicamente del grifo para volver a llenar el cuenco.

En el interior, oculto a la vista, hay una válvula de flotador de bola y grifo, como la de su
inodoro. Es puro control de retroalimentación. Detecta, compara y corrige el nivel de líquido, por sí solo, sin intervención humana.

Ese tipo de cosas era común en el mundo helenístico. Uno de los primeros dispositivos de retroalimentación fue el regulador de flujo de reloj de agua. El ingeniero Ktsebios, del siglo III a. C., convirtió el antiguo reloj de agua en un cronometrador preciso al inventar un tapón flotante para regular un flujo constante de agua en el tanque indicador.

Ahora considere algo sobre la retroalimentación, sobre la autorregulación de las máquinas: cuando soltamos la perilla, renunciamos al control. Para la mente totalitaria, eso es algo muy incómodo.

La Roma imperial se apoderó de Egipto justo antes del nacimiento de Cristo. Los romanos fueron grandes usuarios de la tecnología. Pero no aportaron muchas ideas nuevas. Y ciertamente no hicieron nada más con el concepto de retroalimentación. Los eruditos y artesanos árabes mantuvieron vivo el reloj de agua, pero también ignoraron el concepto de retroalimentación que lo regulaba. Durante 1300 años, el reloj de agua fue el único vestigio del concepto de retroalimentación en un mundo totalitario. Y en todo ese tiempo ni los romanos, ni los árabes, ni nadie más inventó un nuevo dispositivo de retroalimentación.

Con el reloj de agua controlado por retroalimentación directamente frente a ellos, con académicos leyendo y copiando literatura helenística, con todo el acceso del mundo a esta maravillosa idea, no surgió ningún nuevo dispositivo de retroalimentación durante la mayor parte de dos milenios. . Podríamos haber fabricado todo tipo de dispositivos con la tecnología disponible: control de flujo, regulación térmica, orientación de molinos de viento, etc. Estas cosas estaban a nuestro alcance. ¿Por qué no hicimos nada con ellos?

Bueno, las mentes autoritarias realmente tienen problemas con la retroalimentación. Es la antítesis de alguien que quiere escribir reglas y que se obedezcan. La retroalimentación había surgido en una época dorada de libertad intelectual. Hacia 1300, el reloj de agua era todo lo que quedaba de esa efusión inventiva.

Luego, un nuevo invento, con un carácter completamente nuevo, lo reemplazó. El reloj mecánico no tenía ninguna función de retroalimentación. Su precisión dependía por completo de que todo estuviera absolutamente bien desde el principio.

El ordenado reloj mecánico desvió la imaginación medieval. El mecanismo de relojería, con sus ruedas y engranajes, se convirtió en la nueva metáfora de la creación de Dios. Dios había ordenado los planetas como un reloj, dijeron. Les dio cuerda y los puso en movimiento.

De modo que el último vestigio de autorregulación se evaporó. Abrazamos el concepto de mecanismo de relojería, y para el año 1700 nos habíamos estirado ese concepto hasta su límite.

Isaac Newton, quien escribió la física de los movimientos planetarios, todavía pensaba que pequeñas perturbaciones de, digamos, meteoritos desestabilizarían las órbitas planetarias. No se dio cuenta del hecho de que las órbitas son estables. Creía que Dios, el relojero celestial, tenía que intervenir de vez en cuando para reajustar Su máquina.

Los reyes franceses, los Louise, no reflejaban ese punto de vista solo en su fetiche por los relojes elaborados y los juguetes mecánicos. Su sistema económico mercantil reflejaba un concepto de control económico parecido a un reloj.

La idea mercantil era que las naciones estipularan las balanzas comerciales con anticipación. Se supone que la nación tiene colonias para proporcionar materias primas y oro. Una clase trabajadora fabrica bienes dentro del país. Luego, la aristocracia usa esos bienes y los vende a las colonias. Se minimizarán las necesidades de la clase trabajadora y se incrementará su población.

Esa fórmula se calculó para llevar a la revolución a las poblaciones sobrerreguladas. En Inglaterra, la revolución tomó la forma de una creciente comprensión de que tecnología podría liberar a las clases trabajadoras. Los comerciantes ingleses vieron que las personas que fabricaban bienes podían poseer esos bienes. Eso violó la ecuación mercantil del mecanismo de relojería. Y, efectivamente, está en esta la revolución que se avecinaba que la retroalimentación repentinamente brotó de nuevo.

La revolución comenzó entre los comerciantes ingleses protestantes disidentes. Primero construyeron una red de canales. Luego comenzaron a producir y transportar mercancías, lejos de Londres y fuera del control del gobierno central. Su revolución fue silenciosa y completa. Los plebeyos se apoderaron de la invención. Después de que el herrero Newcomen inventara la máquina de vapor, el juego comenzó en serio.

Usted y yo nos sorprendimos cuando encontramos a gigantes industriales como Josiah Wedgwood, Matthew Boulton y James Watt reuniéndose con científicos como Erasmus Darwin, Joseph Priestly y William Herschel. Formaron un grupo celular revolucionario llamado Sociedad Lunar. Hablaron de ciencia, tecnología y temas sociales. Joseph Bronowski dijo de la sociedad Lunar,

Y así, el concepto de control de retroalimentación regresó por primera vez a la ingeniería en Inglaterra. Las válvulas de flotador comenzaron a aparecer alrededor de 1740. Aparecieron por primera vez como controladores de nivel de agua en las nuevas calderas de vapor y pronto fueron seguidas por inodoros de descarga con controladores de nivel en sus tanques de suministro.

La retroalimentación fue el contrapunto de la revolución industrial que se estaba gestando. Cabalgó sobre nuevos reclamos de libertad. Y nuestro viaje finalmente nos lleva a Escocia, donde David Hume, James Watt y Adam Smith estaban explotando en gran medida la retroalimentación y sus vidas estaban entrelazadas.

El gobernador flyball de Watt, inventado en 1789, fue el primer controlador moderno. Fue pura retroalimentación en una forma muy sofisticada. Las demandas de potencia de cualquier motor varían según los usuarios quieran más o menos potencia. Reduzca la carga sin cambiar el suministro de vapor, y el motor acelera hasta que va demasiado rápido para usar el vapor de manera eficiente.

Watt resolvió eso haciendo girar el gobernador con un cinturón del volante. Cuando el volante se aceleró, también lo hizo el gobernador. La inercia de las bolas movió los brazos hacia afuera, y eso impulsó un mecanismo que cerró la válvula de suministro de vapor. Era una combinación de forma y función que era pura poesía en movimiento. Fue retroalimentación en su forma más pura.

Pero el proceso de retroalimentación más famoso de Escocia fue aún más sorprendente que el gobernador de flyball. David Hume aplicó la idea de la retroalimentación de una manera notable y completamente nueva en 1752. Hume presentó una teoría de la autorregulación del mercado monetario internacional. Dijo que si los niveles de precios de una nación son más bajos que los de sus vecinos, sus exportaciones aumentan. Eso genera más dinero, pero también hace que aumenten los niveles de precios. Luego cae la exportación de bienes, y así sucesivamente. Esa fue una descripción pura de retroalimentación de la economía.

Fue el amigo de Hume, Adam Smith, quien realmente desarrolló ese pensamiento unos años más tarde con sus comentarios. laissez faire modelo económico. Por supuesto, laissez faire se traduce en algo como: "Deja que la naturaleza siga su curso" o "Deja que las cosas se manejen solas".

Smith publicó su desafío definitivo al mercantilismo, su Riqueza de las naciones, en 1776. Era un pensamiento muy radical. No fue solo pura retroalimentación. También fue pura revolución.

Pero las ideas de Smith ahora entraron en un mundo dispuesto a pensar en estos términos nuevamente. Así que el legado de aquellos antiguos ingenieros helenísticos finalmente dio sus frutos después de 1800 años. El concepto de retroalimentación estuvo en el corazón de la revolución del siglo XVIII. El concepto alejandrino de autocorrección de eso se trata la democracia.

El lenguaje de la idea se transmite a través de la Constitución estadounidense, que se desarrolló al mismo tiempo que el motor de Watt. Los "controles y contrapesos" que tanto valoramos son las válvulas de control de un sistema constitucional. Son un ejemplo más de control de retroalimentación puro.

Le quitamos el poder a los príncipes y otros líderes. Dimos el poder a un controlador de retroalimentación, a nuestra Constitución. Creamos la maquinaria mediante la cual podríamos regularnos.

Hoy estamos rodeados de controladores de retroalimentación. ¡Nos preguntamos cómo podríamos haber pensado de otra manera! Sin embargo, lo hicimos. A usted y a mí nos sorprende que Newton viera que Dios interrumpía rutinariamente la ejecución de sus propias leyes para mantener su creación en funcionamiento. Pero los racionalistas del siglo XVIII vieron a Dios no solo como un relojfabricante. Lo vieron como el Gran relojDevanadera así como. Para comprender eso, debemos comprender hasta qué punto nuestra tecnología refleja nuestra visión del mundo. Define lo que somos.

El reloj mecánico expresó poderosamente nuestro centro de gravedad cultural durante mucho tiempo. Hoy en día, la idea de la válvula de control está mucho más profundamente subsumida en nuestro lenguaje y en nuestro ser de lo que la mayoría de nosotros nos damos cuenta.

Nuestra tecnología, de la cual nuestro arte y nuestra maquinaria son parte, nuestra tecnología fluye desde algún punto profundo dentro de nosotros. Es más poderoso que los reyes y emperadores. Ruskin dijo eso

Así que tratamos de leer el libro del arte y la tecnología del siglo XVIII. Las personas que finalmente crean una civilización no son sus líderes y sus guerreros. Las civilizaciones están hechas por personas que realmente tienen en sus manos las máquinas que, en última instancia, definen la civilización.

Matthew Boulton hizo mucho más que un comentario ingenioso cuando le dijo a Boswell que vendió "aquí, señor, lo que todo el mundo desea tener: PODER". Realmente estaba devolviendo el poder político a la gente cuando les vendió esas grandes y chifladas locomotoras Watt.

Ahora, he contado esta historia esta noche para recordarles la enormidad del trabajo que los estudiantes están estudiando para realizar. No pienses ni por un minuto que trabajas solo en el contexto de tu cultura. ¡Lejos de ahi! De verdad voluntad definir el mundo para todos los demás. ¡Y será mejor que lo hagas bien!
ALGUNAS FUENTES

Lienhard, J. H., "Vendo aquí, señor, lo que todo el mundo desea tener: PODER". Boletín del Laboratorio de Energía, No. 31, Houston TX: University of Houston Energy Lab., 1994, págs. 3-9.

Kanefsky, J. y Robey, J., Steam Engines in 18th-Century Britain: A Quantitative Assessment. Tecnología y Cultura, Vol. 21, núm. 2, 1980, págs. 161-186.

Lardner, el reverendo Dionisio, La máquina de vapor explicada e ilustrada de forma familiar. Filadelfia: Carey y Hart, 1836.

Hahn, R., Arago, Dominique Francois Jean. Diccionario de biografía científica, vol. 1 (C.C. Gilespie, ed.) Chas. Scribner's Sons, 1970-1980.

Arago, M., Vida de James Watt. 2a ed., Edimburgo: Adam & Charles Black, 1839. (M. debe representar a Monsieur. Las iniciales de Arago eran D. F. J. Este volumen también incluye la réplica de Arago, "On Machinery Considered". Enciclopedia Británicay el "Relato histórico de la composición del agua" de Lord Brougham.

En 1905, el visionario estadounidense Andrew Carnegie también escribió una biografía de James Watt. (Carnegie, A., James Watt, Nueva York: Doubleday, Page & Co., 1905.) Hizo varias referencias a la importante conferencia de Arago.

Bradley, M. y Perrin, F., Visitas de estudio de Charles Dupin a las Islas Británicas. Tecnología y Cultura, Vol. 32, núm. 1, enero de 1991, págs. 47-68.

Joven, Otis E., Jr., Pólvora negra y acero manual: mineros y máquinas en la antigua frontera occidental. Norman, OK: Univ. of Oklahoma Press, 1975 (para la foto de 1890 de una locomotora Cornish).


Desbridamiento de heridas: quirúrgico o de otro tipo

DESBRIDAMIENTO DEFINIDO

El desbridamiento es la escisión de tejidos muertos, dañados o infectados para optimizar el potencial de curación de los tejidos viables restantes. Se realiza en una variedad de formas y escenarios en preparación para el cierre dentro de los pasos de la escalera reconstructiva que van desde el cierre primario hasta colgajos e injertos (20).

CONSIDERACIONES ADICIONALES PARA LA CURACIÓN DE HERIDAS

El desbridamiento es simplemente un factor, aunque vital, en la preparación moderna del lecho de la herida. Los principios fundamentales en el tratamiento de la mayoría de las heridas de las extremidades inferiores incluyen la erradicación de la infección, la optimización de la perfusión tisular y la descarga adecuada. Las heridas del pie diabético, en particular, requieren la adherencia a un algoritmo multifactorial que ofrece el mayor potencial de curación al tiempo que mitiga los costos y minimiza la recurrencia.

La consideración de una variedad de factores además del desbridamiento apropiado es esencial para obtener y preservar un lecho de herida saludable. Estos factores incluyen las comorbilidades del paciente, la nutrición, el control glucémico, el tabaquismo, el estado ambulatorio, la etiología de la herida, el acceso a los recursos, la adherencia y, quizás lo más importante, la ubicación y la topografía de la herida. Una vez que se han optimizado el paciente y la herida, se encuentran disponibles varias opciones en la escalera reconstructiva para el cierre definitivo, incluida la intención secundaria, el cierre primario, el injerto de piel, las transferencias de tejido local, las transferencias de tejido regional y las transferencias de tejido libre (21).

Etiología de la herida

Determinar la etiología de la herida de un paciente es de suma importancia para orientar las decisiones con respecto al curso más apropiado de optimización de la herida, incluido el tipo de desbridamiento realizado. Sin embargo, es imperativo comprender que el tipo de desbridamiento, como el carácter de la herida, puede evolucionar con el tiempo, especialmente en la población comórbida, incluidas las personas con diabetes. En consecuencia, una comprensión profunda y una consideración cuidadosa del paciente, la herida y los posibles métodos de desbridamiento son vitales para un resultado exitoso (22).

TIPOS DE DESBRIDAMIENTO

Mecánico

El desbridamiento mecánico es quizás la forma más antigua de desbridamiento e implica el uso de enjuagues o apósitos húmedos o húmedos, que posteriormente se retiran. Esta eliminación y ruptura física de la base de la herida provoca un desbridamiento no selectivo de los tejidos sueltos y el esfacelo. Los ejemplos incluyen irrigación directa de heridas con solución salina, apósitos de húmedo a seco e hidroterapia, incluidos baños e hidromasajes. Los cambios de apósito son sencillos y, en muchos casos, los pacientes pueden realizarlos de forma independiente. Sin embargo, el desbridamiento mecánico se considera de naturaleza no selectiva y, por lo tanto, puede eliminar o dañar los tejidos sanos si no se realiza meticulosamente.

Enzimático

El desbridamiento enzimático implica el uso de agentes químicos para eliminar el tejido necrótico de la herida. En conjunto, estas enzimas se derivan de microorganismos como Clostridium histolyticum o de plantas, incluyendo colagenasa, varidasa, papaína y bromelina. Este método es más útil para el desbridamiento de heridas con una gran cantidad de tejido necrótico y presenta poco riesgo para los tejidos sanos.

Autolítico

El desbridamiento autolítico utiliza los propios procesos enzimáticos del cuerpo para desbridar los tejidos necróticos y el esfacelo. Este proceso interrumpe el tejido muerto y desvitalizado con el tiempo al permitir que los fluidos de la herida mantengan un contacto constante en el lecho de la herida para hidratar, ablandar y licuar el tejido necrótico y la escara. Este método se logra con el uso de apósitos oclusivos o semioclusivos con o sin la suplementación de hidrocoloides, hidrogeles y películas transparentes y es adecuado para casos en los que la cantidad de tejido muerto no es extensa y no hay infección.

El desbridamiento autolítico es selectivo para los tejidos necróticos, fácil de realizar y prácticamente indoloro para los pacientes. Sin embargo, es, con mucho, el tipo de desbridamiento más lento y la herida debe ser monitoreada rigurosamente para detectar signos de infección. Por estas razones, este método generalmente se reserva para pacientes con escaso acceso a los recursos o aquellos que requieren un descanso de otros métodos de desbridamiento.

Biológico

El desbridamiento biológico emplea gusanos médicos que se han cultivado en un ambiente estéril. Varias larvas jóvenes de la mosca botella verde (Lucilia sericata) se introducen en el lecho de la herida y se aseguran con un apósito. Los gusanos se alimentan selectivamente del tejido necrótico del huésped sin dañar el tejido vivo y pueden desbridar una herida con bastante eficacia en cuestión de unos pocos días. Las larvas obtienen nutrientes secretando un amplio espectro de enzimas que licuan el tejido necrótico para su consumo. En un ambiente óptimo, los gusanos mudan dos veces, aumentando de tamaño general y dejando una herida limpia libre de tejido necrótico cuando se eliminan.

Este método ha ganado popularidad con el tiempo, pero algunos pacientes lo encuentran doloroso, y la aversión de algunos pacientes a que se coloquen gusanos en su cuerpo puede impedir su uso. Dicho esto, este método tiene la ventaja de ser de naturaleza no quirúrgica y funciona más rápido que el desbridamiento autolítico o enzimático con poco riesgo para los tejidos sanos.

Quirúrgico

El desbridamiento quirúrgico es posiblemente el tipo de desbridamiento más común y variado (Figura 3). Se utiliza una gran cantidad de instrumentos y accesorios para extirpar físicamente el tejido no viable del lecho de la herida, ya sea al lado de la cama, en la clínica o en un quirófano. El cirujano desbridará el tejido hasta su viabilidad, según lo determine el carácter del tejido y la presencia de vascularización en los tejidos sanos, utilizando cualquier combinación de instrumentos, como gubias, curetas, cuchillas, tijeras y fórceps. Se han desarrollado accesorios como el microdispositivo de chorro de agua para un desbridamiento aún más meticuloso y selectivo.

FIGURA 3

Progresión de una úlcera del pie diabético desde la base de la herida necrótica (A), al desbridamiento quirúrgico (B), hasta la cicatrización completa (C).

Un método novedoso utilizado por los autores para garantizar un desbridamiento más completo de las heridas, especialmente las que están pendientes de cierre, es pintar completamente la herida con azul de metileno inmediatamente antes del desbridamiento. El desbridamiento agudo suficiente para eliminar todo el tejido teñido de azul proporciona una delimitación clara entre los tejidos expuestos más superficiales que pueden albergar biocarga y los tejidos sanos que se encuentran debajo.

El desbridamiento quirúrgico es más adecuado para heridas progresivas o recalcitrantes, heridas de mayor tamaño, heridas en lugares anormales o precarios, heridas muy infectadas y heridas consideradas de etiología desconocida, que requieren biopsia o resección quirúrgica. El desbridamiento quirúrgico se considera el método más rápido de desbridamiento porque es muy selectivo y está limitado únicamente por la habilidad y experiencia del cirujano. En general, el desbridamiento quirúrgico brinda un control superior sobre qué tejidos y cuánto de ellos se extraen, es la forma más rápida de lograr un lecho de herida limpio y puede acelerar el proceso de curación en la mayoría de los pacientes con heridas en el pie diabético.


Archivos

Tengo un total de 16 planos antiguos de Guillow, pero todos son archivos jpeg y deberán convertirse a PDF. primero antes de publicar aquí. así que va a tomar un poco más de tiempo, me los pondré tan pronto como pueda.

¡Gracias Kenny! Vi que comenzaste algunas de las publicaciones. Iba a decir que podría ayudar a convertir a pdf si me enviaran los jpeg, ¡pero estás muy por delante! ¡Acabo de regresar de un viaje de 7 días y trabajando duro para ponerme al día!

Gracias por todo lo que hacen por el bien de este proyecto en proceso. (todos los demás también por cierto).


Para realizar un pedido, simplemente envíe un correo electrónico con sus opciones de las plantas que se enumeran a continuación y los números requeridos a [email protected]

Se le dará un intervalo de tiempo mutuamente adecuado para el cobro y el pago se procesará en el sitio mediante el pago con tarjeta, por favor.

Plantas a la venta *: Pelargoniums & # 8211 £ 3 cada uno

Phyllis
Lady Plymouth
Cezanne (stock limitado)
Fizz naranja
Vudú
Sra. Pollock
Albaricoque Stella
Cordifolio
Crispum Variegatum
Explosión de sol de Cys
Lord Bute
Frank Hedley
Tomentosum
Sedoides
Helado de cereza
Rosa de Dresde
Fragancias
Rollinsons Unique
Denticulatum filicifolium
Encaje Concolor
Ionidiflorum

* Tenga en cuenta que todas nuestras plantas son de cosecha propia y, por lo tanto, el número es limitado y está sujeto a disponibilidad. Si bien no nos gusta decepcionar a nadie, le agradecemos su comprensión.


Inhoud

Boulton estaba voor die oprigting van sy Soho Manufactory al 'n vervaardiger van handgemaakte sierware soos knope, gordelgespes y tabakdose. Die vervaardigingsproses was volgens die destyds heersende manier georganiseer: die verskillende dele van die werkproses is in ateljees verrig wat in die ambagsmanne se woonhuise gehuisves is. Sodra een stap voltooi was, is die goedere-in-bewerking vir die volgende stap in die werkproses na 'n ander werker se ateljee geneem.

Die onvoltooide produkte het dikwels uit silwer of ander kosbare materiale bestaan ​​sodat veiligsheidwagte vir die vervoer daarvan benodig is, as was hoë koste aan die vervaardiging verbonde. Weens die strawwe mededinging in die bedryf het Boulton planne gemaak vir 'n nuwe vervaardigingsgebou waarin alle ateljees en stappe in die werkproses gehuisves kon word -' n idee wat hy van 'n plaaslike mededinger, John Taylor, oorgeeneem het.Taylor het sy eie werkprosesse reeds en 1759 en 'n enkele fabrieksgebou en Birmingham geherorganiseer.

Stigting Wysig

Om die nuwe produksiestelsel te kan volg, het Bolton 'n geskikte fabrieksterrein benodig. En 1761 het hy 'n erf van vier hektaar en Handsworth,' n dorp noord van Birmingham, gekoop. Die erf de Hookley Brook era teen 'n helling geleë, met' n watermeul en waterregte vir die bedryf daarvan, 'n dam enkele geboue daarop. Vir £ 1 000 het Boulton die pagkontrak, wat deur die vorige pagters vir 99 jaar aangegaan is, asook alle geboue gekoop. Die geboue het hy onmiddellik laat afbreek en begin om kleiafsettings op die erf te ontgin, 'n baksteenmakery opgerig en die stene gebruik om nuwe ateljees, woonhuise vir werkers en' n nuwe watermeul op te rig.

Nog in dieselfde jaar was dit duidelik dat daar 'n behoefte aan bykomende kapitaal was, asook' n inspekteur om die bedrywighede op die bouterrein te oorsien. El empresario John Fothergill het como vennoot toegetree en ₤ 5 394 s16 se kontant in die onderneming belê. Boulton se aandeel het bates ter waarde van ₤ 6 206 s17 d9 en kontant, materiale, erf en geboue beloop. Fothergill het en Soho House, die herehuis op die terrein, ingetrek wat reeds voltooi was en die boubedrywighede oorsien, terwyl Boulton por sy bestaande vervaardigingsgeriewe en Snow Hill gebly het om daar sake te bestuur.

Tussen 1762 en 1764 het 'n groot deel van die ateljees, werkerswoonhuise en masjiensale op die werksterrein ontstaan. Die geboue fue almal helder y goed belug later het Boulton die werksvloere gereeld laat skoonmaak en die geboue laat verf. Sy doelwit era om 'n gesonde en aangename werkatmosfeer te skep. Hy het bewus Rousseau se ideale van 'n menswaardige bestaan ​​gevolg en sy fabriek as' n verwesenliking daarvan aan die algemene publiek vertoon. Dit het groot aandag getrek, en hooggeplaaste persoonlikhede wat 'n indruk van die werkmetodes in die nywerheid wou kry, het hier kom besoek afgelê. Die positiewe publisiteit het in elk geval Boulton se sake bevorder en gehelp om uitvoere te verhoog.

Die sentrale hoofgebou conoció a drie verdiepings, wat later 'n simbool van die fabriek sou word, het eers omstreeks 1764 ontstaan. Sy hoofkenmerke fue die poort na die binnehof, wat twee verdiepings hoog was, en die agthoekige kloktoring. Die fasadeontwerp het klassisistiese voorbeelde van Andrea Palladio gevolg.

Die twee onderste verdiepings het masjiensale, werkwinkels en ateljees gehuisves, terwyl die boonste verdieping uit woonstelle vir leidende personeel bestaan ​​het. Twee laer vleuels, wat die binnehof omsluit het, het eweneens werkwinkels gehuisves. In die hoofgebou se masjiensale is 'n verskeidenheid masjiene geïnstalleer wat die swaar werk gedoen en tegelykertyd' n konstante hoë gehalte van produkte verseker het. Die rangskikking van werkwinkels en masjiene is so doeltreffend beplan dat 'n soort produksielyn ontstaan ​​het soos dit tans in moderne fabrieke aangetref word. Die boukoste vir die hoofgebou het van 'n vooraf beplande £ 2000 - destyds' n buitengewoon hoë bedrag vir 'n fabrieksgebou - gestyg tot £ 10 000 por sy voltooiing. Die grootste deel van dié koste es deur 'n groot lening gedek wat deur die Londense uitgewer Jacob Tonson aan Boulton toegestaan ​​is.

Toe Soho Manufactory sy deure en 1765 geopen het, is volgens Fothergill se gegewens 400 werkers en hul gesinne op die werksterrein gehuisves, terwyl die werkerstal volgens Boulton op 700 gestaan ​​het. Fothergill se syfer palabra como meer betroubaar beskou. Waarskynlik het Boulton ter wille van positiewe publisiteit oordrewe getalle verstrek.


Ver el vídeo: The RAF At War The Unseen Films 1940 5of5 The Boulton Paul Turret (Enero 2022).